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AQPEHV - Association québécoise des parents d'enfants handicapés visuels

Ce questionnaire se veut un outil, destiné aux familles naturelles ou aux tuteurs légaux et aux personnes elles-mêmes afin de connaître la réalité vécue dans toutes les transitions et périodes de vie (de la petite enfance jusqu’à la fin de vie); il se veut un état de situation réelle et actuelle.

Identification

Quelle ville habitez-vous?
Veuillez entrer le nom de votre ville.

Sexe

Veuillez sélectionner votre genre.

Vous êtes?(*)

Veuillez sélectionner la réponse

Quel est votre lien avec la personne?(*)

Veuillez répondre à la question

Quelle est votre situation professionnelle?

Veuillez répondre à la question

Précisez votre situation professionnelle
Veuillez répondre à la question

Dans quelle tranche se situe votre revenu familial?(*)

Veuillez sélectionner une réponse

 
Dans quel groupe d'âge êtes-vous?(*)
Veuillez répondre à la question

Dans quel groupe d'âge se situe la personne handicapée?(*)
Veuillez sélectionner une réponse

Précisez (0-5):
Veuillez répondre à la question

Précisez (6-12)
Veuillez répondre à la question

Précisez (13-18):
Veuillez répondre à la question

Précisez (18-35)
Veuillez répondre à la question

Précisez (19-35)
Veuillez répondre à la question

Précisez (36-54)
Veuillez répondre à la question

Précisez (55-64)
Veuillez répondre à la question

Précisez (65 et plus)
Veuillez répondre à la question

Quel est le type d'handicap de la personne(*)

Veuillez sélectionner au moins une réponse

Impact
Non valide

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Combien de personnes handicapées vivent à la maison?
Veuillez entrer une réponse

La personne handicapée réside:(*)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Dans quelle tranche se situe votre revenu?(*)

Veuillez répondre à la question

 

Les services de la santé et services sociaux

Est ce que vous recevez des services (CLSC, CRDI...)?(*)
Veuillez répondre à la question

Du CLSC(*)
Veuillez répondre à la question

Du centre de réadaptation CR, (tels que SRSOR, CRDI-TED ME, CMR, INLB)(*)
Veuillez répondre à la question

Précisez la raison:(*)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Si vous recevez des services du CLSC ou des CR, répondent-ils bien à vos besoins?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Est-ce que vous, ou votre enfant, avez un intervenant pivot?(*)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous, vous ou votre enfant, un plan d'intervention (PI) ou un plan de service individualisé (PSI)?(*)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous un plan d'intervention (PI) ou un plan de service individuel (PSI)?(*)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous participé à la planification du PI ou du PSI?(*)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
Veuillez répondre à la question

 

Le soutien à la personne et/ou à la famille

Les allocations sont des mesures accordées par le CLSC qui se traduisent en argent ou en heures. Les allocations de soutien à la famille (SAF) sont des montants d’argent ou un nombre d’heures pour accorder du répit et du gardiennage/accompagnement aux familles qui ont un enfant, adolescent ou adulte à la maison. Les allocations de soutien à domicile (SAD) sont des montants d’argent ou un nombre d’heures pour assister la personne et répondre à des besoins lors des activités de la vie quotidienne (AVQ) tels: les soins d’hygiène, l’aide à l’alimentation et à la mobilité et pour les activités de la vie domestique (AVD) telles que: l’entretien ménager, la préparation des repas, l’approvisionnement et autres courses, l’entretien des vêtements et la lessive.
Recevez-vous une allocation du soutien à la famille (SAF)?(*)
Veuillez répondre à la question

Recevez-vous une allocation du soutien à domicile (SAD)?(*)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous l'impression de disposer de l'ensemble des informations à propos de l'allocation de soutien à la famille (SAF) ou de soutien à domicile (SAD) de votre CLSC?(*)
Veuillez répondre à la question

Êtes-vous sur une liste d'attente concernant votre demande d'allocation de soutien à la famille ou de soutien à domicile?(*)
Veuillez répondre à la question

Est-ce que le CLSC procède à une évaluation de vos besoins sur une base annuelle?(*)
Veuillez répondre à la question

Est-ce que le CLSC tient compte de votre revenu familial lors de l'évaluation des besoins?(*)
Veuillez répondre à la question

Êtes-vous informé, par écrit, de la décision concernant votre demande?(*)
Veuillez répondre à la question

Décidez-vous de l'utilisation de votre allocation?(*)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous subi des coupures à votre allocation sans que vos besoins n'aient changés?(*)
Veuillez répondre à la question

Considérez-vous que le montant (en heures ou en argent, selon le cas) que vous recevez est suffisant?(*)
Veuillez répondre à la question

Pourquoi?
Veuillez répondre à la question

Devez-vous signer un protocole d'entente, lequel précise l'utilisation de la somme allouée (nombre d'heures annuel pour le gardiennage, nombre de jours annuel de répit, nombre de semaines de vacances, etc.) et le montant alloué pour l'année?
Veuillez répondre à la question

Lorsqu'une famille a plus d'un enfant avec une limitation, l'allocation annuelle est-elle calculée pour chacun des enfants?
Veuillez répondre à la question

Quel est le montant annuel que vous recevez de votre CLSC (incluant le répit, le gardiennage et le dépannage)?
Veuillez répondre à la question

Ce montant couvre-t-il tous les frais?
Veuillez répondre à la question

Quel est le nombre d'heures que vous recevez à l'année?
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
Veuillez répondre à la question

Avez-vous eu le choix de la modalité de soutien à domicile entre le chèque emploi service (CS) et un intervenant du CLSC (auxiliaire familiale)?(*)
Veuillez répondre à la question

Expliquez:
Veuillez répondre à la question

Qui vous assiste, ou assiste votre enfant, pour les besoins d'assistance personnelle tels que les soins d'hygiène, l'aide à l'alimentation et à la mobilité (AVQ)?(*)

Veuillez répondre à la question

Un membre de la famille, Lequel?
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Qui vous assiste, ou assiste votre enfant, pour les besoins d'aide domestique tels que l,entretien ménager, la préparation des repas, l'approvisionnement et autres courses, l'entretien des vêtements et la lessive (AVD) entre le chèque emploi service (CS) et un intervenant du CLSC (auxiliaire familial)?(*)

Veuillez répondre à la question

Un membre de la famille, lequel?
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Recevez-vous, vous ou votre enfant adulte, de l'aide pour votre soutien civique, ex.: de l'aide à l'administration du budget, de l'accompagnement à la participation sociale et citoyenne?(*)
Veuillez répondre à la question

Qui vous assiste, ou qui assiste votre enfant?(*)

Veuillez répondre à la question

Un membre de votre famille, lequel?
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels
Veuillez répondre à la question

 

Le répit

Le répit consiste en un ensemble de mesures planifiées qui permet aux familles de se procurer un temps de détente et de ressourcement, afin de compenser le stress et la fatigue supplémentaire occasionnés par les besoins spécifiques d’un enfant ou d’un adulte présentant une ou plusieurs déficiences. Le répit n'est pas le service de gardiennage ou gardiennage.
Utilisez-vous du répit?(*)
Veuillez répondre à la question

Quels seraient les besoins réels en termes de répit? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent à votre situation)
Le jour
Veuillez répondre à la question

Précisez la fréquence:
Veuillez répondre à la question

Les fins de semaine
Veuillez répondre à la question

Précisez la fréquence
Veuillez répondre à la question

Pendant la période estivale
Veuillez répondre à la question

Précisez la fréquence
Veuillez répondre à la question

Pendant la période des fêtes
Veuillez répondre à la question

Précisez le nombre de jours
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Votre préférence ou vos souhaits, ce qui vous convient le mieux (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Quels sont les services que vous utilisez? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Dans quelle mesure considérez-vous que vos besoins de répit sont comblé?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
Veuillez répondre à la question

 

Le gardiennage et/ou l'accompagnement

Il s'agit là, de besoins de garde liés aux activités réalisées par les parents à l'extérieur du foyer. Travailler, suivre des cours, participer à une activité de loisir ou faire l'épicerie sont toutes des activités nécessitant que quelqu'un s'occupe de la personne handicapée durant votre absence. Ces services sont généralement planifiés. (Le gardiennage et/ou l'accompagnement n'est pas du répit)
Utilisez-vous du gardiennage et/ou l'accompagnement?(*)
Veuillez répondre à la question

Est-ce que vos besoins en termes de gardiennage / accompagnement à domicile sont comblés?(*)
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Auriez-vous besoin de gardiennage / accompagnement?(*)
Veuillez répondre à la question

Durant la semaine
Veuillez répondre à la question

Fréquence
Veuillez répondre à la question

Durant la fin de semaine
Veuillez répondre à la question

Fréquence
Veuillez répondre à la question

Autre (semaine de relâche, le temps des fêtes, etc.)
Veuillez répondre à la question

Précisez
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels
Veuillez répondre à la question

 

Le dépannage

La mesure de dépannage se rapporte aux services correspondant aux difficultés pour les parents ou les proches aidants de répondre, à brève échéance, aux besoins particuliers de la personne handicapée, dans des situations hors de l’ordinaire, habituellement graves, imprévisibles et temporaires.
En vous référant à la définition et aux précisions présentée ci-dessus, avez-vous, au cours de la dernière année, utilisé une ressource de dépannage?(*)
Veuillez répondre à la question

Combien de fois?
Veuillez répondre à la question

Précisez
Veuillez répondre à la question

 
La petite enfance (0-5 ans)
Votre enfant fréquente-t-il un service de garde?(*)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous fait une demande d'intégration dans un service de garde?(*)
Veuillez répondre à la question

Pour quelle raison l'enfant ne fréquente pas un service de garde? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous rencontré des obstacles au moment où vous avez voulu intégrer votre enfant dans un service de garde?(*)
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Précisez le temps d'attente
Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Compte tenu des besoins particuliers de votre enfant, êtes-vous satisfait des services offerts par votre milieu de garde actuel?(*)
Veuillez répondre à la question

Précisez
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
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Le milieu scolaire

Études primaires (6-12 ans)

Votre enfant fréquente l'école(*)

Veuillez répondre à la question

Niveau scolaire(*)
Veuillez répondre à la question

École spécialisée (précisez)
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous rencontré des obstacles lors du passage de votre enfant du service de garde vers le primaire, ou d'un niveau à l'autre? (1, 2, 3, 4 ou 5e année)(*)
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Rencontrez-vous des obstacles au cours de la fréquentation de votre enfant à l'école primaire?(*)
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
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Études secondaires (13-17 ans)

Votre enfant fréquente l'école

Veuillez répondre à la question

Niveau scolaire
Veuillez répondre à la question

École spécialisée (précisez)
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous rencontré des obstacles lors du passage de votre enfant du primaire vers le secondaire ou d'un niveau à l'autre? (1, 2, 3, 4 ou 5)
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Rencontrez-vous des obstacles au cours de la fréquentation scolaire de votre enfant au secondaire?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Est-ce que votre enfant bénéficie d’une démarche de transition de l’école à la vie active (TÉVA)

Non valide

Commentaires additionnels:
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Études post secondaires (18 ans et +)

Si la personne fréquente un établissement d'études post-secondaire, lequel?
Veuillez répondre à la question

Autre
Veuillez répondre à la question

Niveau d'études (précisez)
Veuillez répondre à la question

Avez-vous rencontré des obstacles lors du passage du milieu secondaire au secteur des études post-secondaires?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Rencontrez-vous des obstacles au cours de la fréquentation scolaire au post secondaire?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons?

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
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La vie d'adulte

La Transition (vie scolaire / vie active)

S'adresse aux 15 ans et plus
Avez-vous été sur une liste d'attente pour obtenir des services à la fin de la scolarisation?
Veuillez répondre à la question

Pendant combien de temps?
Veuillez répondre à la question

Pensez-vous qu'il manque de l'information sur les services, ou programmes, existants?
Veuillez répondre à la question

Au moment où des services vous ont été proposés, avez-vous rencontré d'autres problématiques?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

De quoi auriez-vous besoin pour faciliter cette période de transition vers la vie active? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
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L’hébergement et le milieu de vie

Vous êtes en attente:

Non valide

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Êtes-vous satisfait de ce milieu de vie?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Précisez
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels
Veuillez répondre à la question

 

La participation aux activités sociales

On entend par activités sociales toutes formes d’activités auxquelles peut participer une personne (loisirs, sports, bénévolat, activités de jour: activités visant le maintien des acquis, la stimulation, la socialisation, etc., stage ou plateau non rémunéré)
La personne participe-t-elle à des activités sociales?(*)
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)(*)

Veuillez répondre à la question

Quel genre d'activités(*)

Veuillez répondre à la question

Précisez
Veuillez répondre à la question

Est-ce que vous, ou votre enfant, rencontrez des difficultés à participer à des activités sociales?(*)
Veuillez répondre à la question

Répondre aux questions suivantes en utilisant cette légende CR pour centre de réadaptation OC pour organisme communautaire MU pour municipalité CSSS pour centre de services santé et services sociaux AU pour autre
Manque d’accès aux activités en raison des listes d’attentes
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Refus de m'accueillir en raison de mon handicap
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

La personne handicapée fréquente des activités qui ne conviennent pas à ses intérêts et/ou ses besoins
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Manque de diversité dans les choix d’activités possibles
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Absence de service d’accompagnement ou de supervision dans les activités offertes
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Manque d’homogénéité des groupes de participants
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Coûts trop élevés des activités
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

L'horaire des activités ne convient pas
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Manque d'accessibilité physique des lieux
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Manque d’accès à des activités à proximité du milieu de vie
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Manque de transport
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

L'horaire du transport ne convient pas
Veuillez répondre à la question

Autre (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
Veuillez répondre à la question

 

L'emploi

On entend, ici, tout travail rémunéré par un employeur
La personne a-t-elle rencontré des difficultés au niveau du travail?(*)
Veuillez répondre à la question

Type d'emploi
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels
Veuillez répondre à la question

 

Les impacts dans votre vie

Quels sont les impacts qu'amènent dans votre vie, les difficultés que vous rencontrez? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent)

Veuillez répondre à la question

Coûts supplémentaires (précisez)
Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Est-ce difficile, pour vous, de concilier le travail et les responsabilités familiales?
Veuillez répondre à la question

Pour quelles raisons?

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Anticipez-vous des problématiques particulières face à l'avenir?

Veuillez répondre à la question

Autres (précisez)
Veuillez répondre à la question

Commentaires additionnels:
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